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云南:进入医保费用线上支付时代

2022.07.05

“双通道”管理机制让老百姓既能买到谈判药,又能报销;启动医保移动支付,把缴费窗口搬进手机里,减少患者排队缴费等候时间……今年以来,云南省医保部门持续深化医疗保障制度改革,接续出台落地了一系列医保惠民、利民、便民政策。

职工参保人可享受医疗救助待遇

截至2021年底,全省职工医保报销比例达86.94%,居民医保报销比例达73.33%,低保对象、特困人员等救助对象符合规定的住院费用救助比例普遍不低于70%,综合保障比例达到80%左右。

随着医改工作的深入推进,医疗救助对象范围认定不统一、统筹层次低、托底保障功能发挥不足等问题逐步显现。为此,省政府印发了《云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施》,提出7个方面18条具体措施,并于7月1日起正式实施。新政策带来4个方面的变化:

医疗救助对象由农村扩大到城市,由居民拓展至职工,具体按照四类人员(特困人员,低保对象和返贫致贫人口,低保边缘对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和深度困难职工,因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者、相对困难职工和县级以上政府规定的其他特殊困难人员)实施分类救助。改革前,职工参保人不属于医疗救助对象,改革后,符合救助条件的职工参保人也能享受医疗救助待遇。

对特困人员参加居民医保给予全额资助,对低保对象和返贫致贫人口给予定额资助,费用由医疗救助基金承担。明确新增医疗救助对象不受居民医保集中缴费期限制,也就是只要新增一个医疗救助对象就第一时间在医保信息系统中设置标识,确保困难群众第一时间参加基本医保,及时享受医保待遇,实现医疗保障三重制度对医疗救助对象的全覆盖。

救助标准做到“三统一、一规范、一提高”。“三统一”即医疗救助报销范围全省统一;起付标准(医保报销“门槛费”)全省统一;报销比例全省统一,第一类人员保持现行100%的比例救助,第二类人员按照70%的比例救助,第三类人员按照60%的比例救助,第四类人员按照50%的比例救助。“一规范”即规范医疗救助支付限额原则上不低于统筹地区城乡居民人均可支配收入。“一提高”即2023年前医疗救助统筹层次由县级统筹提高到州市统筹,充分体现社会保险“大数法则”,增强保障能力。

基本医保主体保障功能进一步发挥,大病保险对困难群众适当倾斜(大病保险对参加居民医保的特困人员、低保对象和返贫致贫人口的起付标准降低50%,报销比例提高5个百分点,并取消大病保险最高支付限额);凡符合条件的医疗救助对象,还可以再次给予倾斜救助。

“双通道”让老百姓买谈判药可报销

国家医疗保障局自成立以来,连续4年开展国家医保药品目录调整工作,国家医保谈判药品由原来的36个增加至275个。

云南省多措并举推动谈判药落实落地。截至目前,国家谈判药品医保累计惠及438.98万人次,总费用33.35亿元,医保报销23.74亿元。为拓宽国家医保谈判药品保障渠道,提升谈判药品供应保障水平,国家医疗保障局会同国家卫生健康委员会印发了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》。

云南省医疗保障局、云南省卫生健康委员会、云南省药品监督管理局去年底印发了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》,并于今年6月30日在全国率先上线了“双通道”电子处方中心,将部分定点药店作为国家医保谈判药品供应保障的“双通道”药店,同步纳入医保报销,构建了国家医保谈判药品落地的“双通道”保障机制,让患者在定点医院和药店能够“买得到谈判药,买了以后还能报销”。截至目前,全省已遴选569家“双通道”药店,覆盖14个州市(除了西双版纳州、迪庆州)、120个县(市)区;云南大学附属医院、云南省肿瘤医院、云南省老年病医院、昆明市五华区人民医院、玉溪市人民医院5家医院已经先期开通电子处方流转服务,参保患者在上述医院看病就医后,凭医师开具的处方,就可以使用医保电子凭证或电子社保卡,自主选择“双通道”药店购药,并实现“一站式”医保报销。

目前,已开通“双通道”的医院、药店名单可以在“云南医保”微信小程序查询。下一步,云南将稳步扩大“双通道”医院、药店范围,成熟一家纳入一家,并实现在线查询。

云南省医疗保障局副局长高志学表示,将2021年国家医保药品目录内的谈判药品全部纳入“双通道”保障药品范围的同时,鼓励有条件的州市将符合门诊使用的特殊病慢性病其他用药(麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品除外)纳入“双通道”保障范围。参保患者凭处方在“双通道”药店购买“双通道”药品,与在医院开药一样,医院可以报销的,在“双通道”药店购买也可以“一站式”报销。省内异地参保患者凭处方在“双通道”药店购买“双通道”药品也可以“一站式”报销,因特殊情况不能报销的,患者可凭就医医院或“双通道”药店统一开具的发票、处方,到参保地医保经办机构进行手工报销。现行门诊特殊病慢性病政策继续保持不变。

医保移动支付把缴费窗口搬进手机里

今年以来,云南省医疗保障局加大医保信息系统改造力度,顺利完成医保移动支付中心建设,在部分医院开展试点,并完成与医院HIS系统的对接,全省进入医保费用线上支付时代。医保移动支付业务上线后,参保人无需使用社会保障卡,也无需在缴费窗口排队,通过就诊医院的微信公众号、支付宝小程序、国家医保服务平台App,使用医保电子凭证即可在线完成医保统筹基金报销、个人自付费用“一键”结算。目前,昆明医科大学第一、第二、第三附属医院,昆钢医院以及昆明、曲靖、大理、楚雄4个州市的19家医院均已上线医保移动支付功能,实现包括微信、支付宝、银行混合支付在内的全渠道支付。自5月9日以来,已有3674人次使用医保移动支付,累计结算金额57.09万元,个人账户支付34.47万元,医保报销13.17万元,个人支付13.42万元。此外,还有17家医院即将上线医保移动支付功能。

云南省医疗保障局与多个部门紧密配合,从7月起,允许中小微企业、以单位方式参保的个体工商户缓缴3个月的职工医保单位缴费,社会团体、基金会、社会服务机构、律师事务所、会计师事务所等社会组织参照执行。缓缴期间免收滞纳金,参保人待遇不受影响,并采取“免申即享”经办模式,让政策直达市场主体,符合条件的市场主体不用提交缓缴申请即可享受政策红利,减轻企业负担。

高志学介绍,全省自2019年推广使用医保电子凭证以来,截至目前,已有3219万参保人完成激活,占参保人数的71%,全国排名第五,通过医保电子凭证累计结算3117万次,占医保累计结算的24.60%,为推进医保移动支付奠定了基础。力争年底前全省所有三级医院实现医保移动支付,并逐步推广到全省。 (记者黄河清报道)

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